Onko sukupuoliristiriita lääketieteellinen kysymys?

Sukupuoliristiriitaa käsitellään pitkälti lääketieteellisenä kysymyksenä, joskin on vaikeaa saada otetta siitä, millä tavalla kyseessä on lääketieteellinen ilmiö. Sukupuoliristiriitaa hoidetaan nykyhetkessä juuri lääketieteellisillä toimenpiteillä, mutta itse ristiriidan tunne ei tunnu sopivan kunnolla mihinkään lääketieteen kategoriaan. Neurologisesta ominaisuudesta ei nykytiedon valossa ole kyse, ja psykiatria vaikuttaa olevan siinä määrin kiusallinen vaihtoehto, että uudessa ICD-11 -luokituksessa sukupuoliristiriita on poistettu psykiatrian diagnoosien yhteydestä ja siirretty seksuaaliterveyteen. Silti erotusdiagnostiikka nojaa psykiatriaan.

Kun tarkastellaan detransitiota, puhutaan usein sen esiintyvyydestä. Se käy järkeen – selvitetäänhän polvileikkaustenkin osalta kuinka suuri prosentti leikkauksista epäonnistuu ja aiheuttaa ei-toivottuja komplikaatioita. Hoidolla voi olla aina mahdollisia haittavaikutuksia, ja niitä on syytä seurata.

Jotkut ajattelevat detransition olevan transition väistämätön sivuvaikutus. Kun suurta määrää ihmisiä hoidetaan, aina pieni osa kokee haittavaikutuksia tai saa epähuomiossa väärän diagnoosin. Toiset ajattelevat, että detransitioitujien määrää voidaan vähentää, jos vain sukupuoliristiriidan tutkimusprosessia parannellaan tarpeeksi. Tässä on taustalla ajatus, että on olemassa todellisia transsukupuolisia, jotka hyötyvät hoidosta ja ovat tyytyväisiä hoitoonsa lopun ikäänsä. Ja sitten on heitä, jotka ovat syystä tai toisesta erehtyneet, ja päätyvät detransitioitumaan. Tutkimusprosessin tarkoituksena on seuloa erehtyjät todellisten transsukupuolisten joukosta. Sekin käy järkeen.

Erehtymisen syyn arvellaan olevan esimerkiksi traumatisoituminen, autismikirjo tai psykiatriset häiriöt. Syytä vahinkotransitioon etsitään yksilöpsykiatrisesta näkökulmasta. Sukupuoliristiriidan ajatellaan olevan ihmisen sisällä, joten myös oikean diagnoosin tekemistä vaikeuttavat tekijät ovat ihmisen sisällä. Jossain määrin niin onkin: lääkärin pitäisi pystyä havaitsemaan esimerkiksi traumaoireilu, joka voidaan sekoittaa sukupuoliristiriitaan. On kuitenkin tärkeä kysymys, miksi juuri tässä paikassa ja ajassa traumaa saatetaan oireilla juuri sukupuoliristiriidalla? Miksi aikaisemmin niin ei tapahtunut, ei ainakaan samassa mittakaavassa? Onko trauman seurauksena syntynyt sukupuoliristiriita erilaista kuin niillä, jotka ovat pysyvästi tyytyväisiä transitioonsa?

Lähetteet sukupuoli-identiteetin tutkimuksiin ovat lisääntyneet valtavasti. Transprosessiin hakeutuvien määrä on 20-kertaistunut transpoliklinikkojen alkuajoista. Samanlaista kasvua on huomattu monissa maissa (Delahunt ym., 2023; Fielding & Bass, 2018; Handler ym., 2019; Indremo ym., 2021; Thompson ym., 2022; Zhang ym., 2021). Muutenkin transitioon hakeutuva ihmisjoukko on muuttunut: ennen hoitoihin hakeutui biologisia miehiä, jotka identifioituivat naisiksi. Nyt sukupuoliristiriidasta kärsivät pääasiassa nuoret naiset ja tytöt (Aitken ym., 2015; Thompson ym., 2022; de Graaf  ym., 2018; Zucker & Aitken, 2019), ja suomessa sukupuolten suhdeluku nuorilla (naiset:miehet) on jo 7,1. (Kaltiala ym., 2020). Transmieheyden ohella osa heistä identifioituu muunsukupuolisiksi. Sukupuoliristiriidan määrä väestössä ei siis vaikuta olevan vakio. Se ilmenee eri tavoin eri aikoina ja eri paikoissa.

Mikäli sukupuoliristiriita olisi täysin synnynnäistä, sen esiintyvyys tuskin voisi nousta muutamien vuosien aikana valtavasti. Toki voidaan ajatella lähetemäärien kasvun johtuvan hyväksyvämmästä ilmapiiristä, mutta tätä väitettä ei ole pystytty todistamaan. Hyväksyvä ilmapiiri ei myöskään selitä sukupuolijakauman muutosta tai ei-binääristen identiteettien ilmaantumista. Sukupuoliristiriidan syntysyitä ei tunneta, mutta väkisinkin herää kysymys siitä, mikä on ympäröivän kulttuurin vaikutus.

Vaikka sukupuolten tasa-arvo on lain tasolla lisääntynyt, sukupuoliroolit ovat kaventuneet. Tyttöjen vaatteet ovat jo pikkulapsena kireämpiä kuin pojilla, kaula-aukot avoinaisempia ja shortsit lyhyempiä. Vaaleanpunainen, glitter ja prinsessamekot ovat hivuttautuneet arkipukeutumiseen. Aikuiset naiset käyttävät ”ihonhoitoon”, meikkaamiseen ja hiustensa muokkaamiseen huomattavia määriä aikaa ja vaivaa. Meikki, joka aikaisemmin olisi ollut sopiva ammattimaisiin muotikuvauksiin, on nyt arkea, samoin erilaiset täytehoidot. Jos nainen ei koe tarvetta peittää kasvojaan meikillä ja hänellä on lyhyt tukka, monet olettavat, että hän ei varmaankaan ole nainen laisinkaan, vaan identiteetiltään muunsukupuolinen tai mies. Naiseus samaistetaan feminiinisyyteen yhä useammin ja sosiaalinen media koventaa naisten ja tyttöjen ulkonäköpaineita aina vain mahdottomammiksi. Kulttuuri pornoistuu ja naisten esineellistäminen on arkipäiväinen osa mainontaa, musiikkivideoita ja muuta mediaa. Lähes kaikki katsovat pornoa, joka orgasmin voimin ehdollistaa katsojansa uskomaan, että naiset ovat kauniita, feminiinisiä, alistuvia ja käytettävissä mihin hyvänsä.

Lisäksi markkinataloudessa kasvaneina meihin on valettu lähes huomaamaton oletus siitä, että kaikki on hankittavissa. Voimme saada kaiken toivomamme jos vain haluamme ja yritämme tarpeeksi. Ongelmat voidaan selättää muuttumalla: laihtumalla, valkaisemalla hampaita, hankkimalla silikonirinnat, tai muuten muokkaamalla kehoa. Identiteettejä rakennetaan kuin brändejä, sen sijaan että ne rakentuisivat ympäröivistä olosuhteista ja eletyn elämän kokemuksista. Nykyihmisen on vaikea hyväksyä ajatusta siitä, että jokin voisi olla hänen saavuttamattomissaan. Ajattelemme voivamme muuttua millaisiksi haluamme. 

Suhtautuminen vähemmistöihin on muuttunut myönteisemmäksi, joka on ensisijaisesti positiivinen asia. Valtaväestöön kuuluminen suojaa elämässä monilta vaikeuksilta, mutta tietyissä piireissä vähemmistöön kuulumisesta on tullut silti sosiaalista valuuttaa. Mitä sorretumpaan vähemmistöön kuulut, sitä todennäköisemmin sinua pidetään moraalisesti puhtaana. On ymmärrettävää, että tuntuu mälsältä olla tavallinen valkoihoinen cissukupuolinen, jonka tehtävä on väistää ja antaa muille tilaa. Väistäminen on oikeasti välillä ihan tarpeellista, mutta kukapa haluaisi itse olla se sortaja, jonka on syytä pitää suu supussa ja kuunnella muita? Tuskin kukaan tietoisesti päättää ryhtyä vähemmistön edustajaksi, mutta yllä luetellut seikat huomioiden on ymmärrettävää, miksi transitio voi olla houkutteleva vaihtoehto kaikista siihen liittyvistä hankaluuksista huolimatta.

Kulttuurissamme on paljon tekijöitä, jotka tekevät sukupuolesta vaikean asian. Sosiaaliset ja kulttuurilliset tekijät epäilemättä vaikuttavat ihmisen minäkokemukseen ja käsitykseen siitä, millainen elämä on hyvää ja tavoiteltavaa – sekä siihen, mikä nähdään mahdollisena tavoittaa. Olisi ihme, jos ympäröivät olosuhteet eivät vaikuttaisi lainkaan sukupuoliristiriidan syntyyn. 

Silti sukupuoliristiriitaa etsitään ensisijaisesti ihmisen sisältä, ja se oletetaan pysyväksi. Entä jos kulttuuri muuttuu? Entä jos ihmisen maailmankuva muuttuu? Säilyykö sukupuoliristiriita olosuhteista riippumatta?

Lienee mahdollista, että ympäröivästä kulttuurista kummunnut sukupuoliristiriita voi kestää koko ihmisen elämän ajan. Tällöin transitio voidaan nähdä onnistuneena ja diagnoosi oikeana. Jos onnistuu pakenemaan yhteiskunnan odotuksia transition myötä, on ratkaisu ollut sinänsä toimiva.

Mutta mitä tapahtuu, jos ihmisen käsitys sukupuolirooleista muuttuu hänen elämänsä aikana? Entä jos hänen käsityksensä siitä, mikä on sukupuoli, muuttuu? Hän saattaa todeta transition olleen väärä ratkaisu ongelmaan, joka ei ole hänen sisällään  tai hänen kehossaan – ongelma olikin yhteiskunnassa. Transitio saattaa tässä tilanteessa näyttää hänen silmissään hyvin äärimmäiseltä, haitalliselta ja tarpeettomalta ratkaisulta. Nyt aiemmin onnistuneesti transitioitunut henkilö onkin katuja.

Onko hänen diagnoosinsa ollut koko ajan väärä, vai muuttuiko se vääräksi vasta potilaan minäkäsityksen muututtua? Detransitioitujien kertoman perusteella tiedämme, että tämä muutos voi tapahtua vuoden, viisi vuotta, kymmenen vuotta tai kaksikymmentä vuotta transition jälkeen. Oman elämänhistorian käsittely ottaa aikansa tavalla, jota on vaikea ennustaa.

Onko lääketieteen keinoin mahdollista ennustaa ihmisen elämänkulkua tällä tavalla? Onko lääketieteellinen kysymys, muuttuvatko yhteiskunnan sukupuoliroolit tai ihmisen itsensä käsitykset aihepiiristä hänen elämänsä aikana? Pystyykö lääkäri arvioimaan, herääkö potilaassa myöhemmin feministinen tietoisuus tai kokeeko hän esimerkiksi tervehtyneen luonto- ja kehoyhteyden tekevän kehonmuokkauksen tarpeettomaksi?

Hoitavatko lääkärit yhteiskunnallista ongelmaa lääketieteen keinoin?

Lähteet:

Aitken M, Steensma TD, Blanchard R, VanderLaan D, Wood H, Fuentes A, et al. Evidence for an altered sex ratio in clinic-referred adolescents with gender dysphoria. J Sex Med. 2015;12(3):756-763

Fielding J, Bass C. Individuals seeking gender reassignment: marked increase in demand for services. BJPsych Bull. 2018;42(5):206-210

de Graaf NM, Giovanardi G, Zitz C, Carmichael P. Sex ratio in children and adolescents referred to the gender identity development service in the UK (2009-2016). Arch Sex Behav. 2018;47(5):1301-1304.

Handler T, Hojilla JC, Varghese R, Wellenstein W, Satre DD, Zaritsky E. Trends in referrals to a pediatric transgender clinic. Pediatrics. 2019;144(5):e20191368

Indremo M, White R, Frisell T, Cnattingius S, Skalkidou A, Isaksson J, et al. Validity of the Gender Dysphoria diagnosis and incidence trends in Sweden: A nationwide register study. Sci Rep. 2021;11(1):16168

Kaltiala R, Bergman H, Carmichael P, de Graaf NM, Rischel KE, Frisén L, et al. Time trends in referrals to child and adolescent gender identity services: A study in four Nordic countries and in the UK. Nord J Psychiatry. 2020;74(1):40-44

Thompson L, Sarovic D, Wilson P, Sämfjord A, Gillberg C. A PRISMA systematic review of adolescent gender dysphoria literature: 1) Epidemiology. PLOS Glob Public Health. 2022;2(3):e0000245

Zhang Q, Rechler W, Bradlyn A, Flanders WD, Getahun D, Lash TL, et al. Changes in size and demographic composition of transgender and gender non-binary population receiving care at integrated health systems. Endocr Pract. 2021;27(5):390-395

Zucker KJ, Aitken M. Sex ratio of transgender adolescents: A meta-analysis. In: Meeting of the European Professional Association for Transgender Health: April 11-13, 2019, Roma, Italy